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Déclaration préalable à l'obtention de bagues fermées pour oiseaux d'élevage repris dans les annexes II et III de l'arrêté du gouvernement wallon de 2004.
Valable pour l'année 2011
Le soussigné,
Nom, prénom : .....................................................................................................................
Rue et numéro : .....................................................................................................................
Localité et code postal : .......................................................................................................
N° de STAM : OG .... N° tél. : ..........................................................
déclare par la présente